Antikoagulancia: základní léky

Komplikace způsobené trombózou cév - hlavní příčinou úmrtí při kardiovaskulárních onemocněních. Proto se v moderní kardiologii přikládá velký význam prevenci vzniku trombózy a embolie (okluze) cév. Koagulace krve ve své nejjednodušší formě může být reprezentována jako interakce dvou systémů: krevních destiček (buněk odpovědných za tvorbu krevní sraženiny) a proteinů rozpuštěných v krevních plazmě - koagulačních faktorech, při jejichž působení se tvoří fibrin. Výsledný trombus sestává z konglomerátu destiček zapletených do fibrinových vláken.

Dvě skupiny léčiv se používají k prevenci tvorby krevních sraženin: antiagregační látky a antikoagulancia. Antiagregační činidla inhibují tvorbu krevních sraženin. Antikoagulancia blokuje enzymatické reakce vedoucí k tvorbě fibrinu.

V našem článku se budeme zabývat hlavními skupinami antikoagulancií, indikacemi a kontraindikacemi pro jejich použití, vedlejšími účinky.

Klasifikace

V závislosti na místě použití se rozlišují antikoagulancia přímé a nepřímé akce. Přímé antikoagulancia inhibují syntézu trombinu, inhibují tvorbu fibrinu z fibrinogenu v krvi. Antikoagulancia nepřímé akce inhibují tvorbu krevních koagulačních faktorů v játrech.

Přímé koagulanty: heparin a jeho deriváty, přímé inhibitory trombinu, jakož i selektivní inhibitory faktoru Xa (jeden z faktorů srážení krve). Nepřímé antikoagulancia zahrnují antagonisty vitaminu K.

1. Antagonisté vitaminu K:
   • Fenindion (fenilin);
   • Warfarin (warfarex);
   • Acenokumarol (syncumar).
2. Heparin a jeho deriváty:
   • Heparin;
   • Antithrombin III;
   • Dalteparin (fragmin);
   • Enoxaparin (anfibra, hemapaksan, clexane, enixum);
   • Nadroparin (fraxiparin);
   • Parnaparin (Fluxum);
   • Sulodexid (Angioflux, Wessel Due f);
   • Bemiparin (Cybor).
3. Přímé inhibitory trombinu:
   • Bivalirudin (angiox);
   • Dabigatranetexilát (Pradax).
4. Selektivní inhibitory faktoru Xa:
   • Apiksaban (Eliquis);
   • Fondaparinux (arixtra);
   • Rivaroxaban (xarelto).

Antagonisté vitaminu K

Nepřímé antikoagulancia jsou základem prevence trombotických komplikací. Jejich tabletová forma může být užívána dlouhodobě ambulantně. Bylo prokázáno, že použití nepřímých antikoagulancií snižuje výskyt tromboembolických komplikací (srdeční infarkt, mrtvice) během fibrilace síní a přítomnosti umělé srdeční chlopně.

Fenilin se v současné době nepoužívá kvůli vysokému riziku nežádoucích účinků. Sincumar má dlouhou dobu působení a hromadí se v těle, takže se používá zřídka kvůli obtížnosti kontroly terapie. Nejběžnějším lékem ze skupiny antagonistů vitamínu K je warfarin.

Warfarin se liší od ostatních nepřímých antikoagulancií svým časným účinkem (10 až 12 hodin po požití) a rychlým ukončením nežádoucích účinků při nižších dávkách nebo vysazení léčiva.

Mechanismus účinku je spojen s antagonismem tohoto léku a vitaminu K. Vitamin K se podílí na syntéze některých faktorů srážení krve. Při působení warfarinu je tento proces narušen.

Warfarin se předepisuje, aby se zabránilo tvorbě a růstu žilních krevních sraženin. Používá se k dlouhodobé terapii fibrilace síní a v přítomnosti intrakardiálního trombu. Za těchto podmínek se významně zvyšuje riziko infarktu myokardu a mrtvice spojené s blokádou krevních cév s oddělenými sraženinami. Warfarin pomáhá předcházet těmto závažným komplikacím. Tento lék se často používá po infarktu myokardu, aby se zabránilo opakované koronární katastrofě.

Po protetických srdečních chlopních je nutné užívat warfarin nejméně několik let po operaci. Je to jediné antikoagulační činidlo používané k prevenci tvorby krevních sraženin na umělých srdečních chlopních. Trvalé užívání tohoto přípravku je nezbytné pro některý trombofilní syndrom, zejména antifosfolipidový syndrom.

Warfarin je předepisován pro dilatované a hypertrofické kardiomyopatie. Tato onemocnění jsou doprovázena expanzí dutin srdce a / nebo hypertrofií jeho stěn, což vytváří předpoklady pro tvorbu intrakardiálních trombů.

Při léčbě warfarinem je nutné hodnotit její účinnost a bezpečnost sledováním INR - mezinárodního normalizovaného poměru. Tento ukazatel se odhaduje každých 4 - 8 týdnů přijetí. Na pozadí léčby by INR měla být 2,0 - 3,0. Udržení normální hodnoty tohoto ukazatele je velmi důležité pro prevenci krvácení na jedné straně a pro zvýšení srážlivosti krve na straně druhé.

Některé potraviny a bylinky zvyšují účinek warfarinu a zvyšují riziko krvácení. Jedná se o brusinky, grapefruity, česnek, kořen zázvoru, ananas, kurkuma a další. Oslabte antikoagulační účinek léčivé látky obsažené v listech zelí, růžičkových kapustách, čínském zelí, řepě, petrželce, špenátu, salátu. Pacienti užívající warfarin, nemůžete odmítnout z těchto přípravků, ale pravidelně je v malých množstvích, aby se zabránilo náhlým výkyvům léku v krvi.

Vedlejší účinky zahrnují krvácení, anémii, lokální trombózu, hematom. Aktivita nervového systému může být narušena vývojem únavy, bolestí hlavy, poruchami chuti. Někdy je nevolnost a zvracení, bolest břicha, průjem, abnormální jaterní funkce. V některých případech je postižena kůže, objeví se fialové barvivo na nohou, parestézie, vaskulitida a chlad končetin. Možná vývoj alergické reakce ve formě svědění, kopřivky, angioedému.

Warfarin je kontraindikován v těhotenství. Neměl by být předepisován za žádných stavů spojených s hrozbou krvácení (trauma, operace, ulcerace vnitřních orgánů a kůže). Nepoužívá se pro aneuryzma, perikarditidu, infekční endokarditidu, těžkou hypertenzi. Kontraindikací je nemožnost adekvátní laboratorní kontroly z důvodu nedostupnosti laboratoře nebo osobnostních charakteristik pacienta (alkoholismus, dezorganizace, senilní psychóza atd.).

Heparin

Jedním z hlavních faktorů zabraňujících srážení krve je antitrombin III. Nefrakcionovaný heparin se k němu váže v krvi a několikrát zvyšuje aktivitu jeho molekul. V důsledku toho jsou potlačeny reakce zaměřené na tvorbu krevních sraženin v cévách.

Heparin byl používán více než 30 let. Dříve byl podáván subkutánně. Nyní se má za to, že nefrakcionovaný heparin by měl být podáván intravenózně, což usnadňuje sledování bezpečnosti a účinnosti léčby. Pro subkutánní podání se doporučují nízkomolekulární hepariny, o kterých budeme diskutovat níže.

Heparin se nejčastěji používá k prevenci tromboembolických komplikací při akutním infarktu myokardu, včetně trombolýzy.

Laboratorní kontroly zahrnují stanovení aktivovaného parciálního času srážení tromboplastinu. Na pozadí léčby heparinem po 24–72 hodinách by mělo být 1,5–2krát více než počáteční. Je také nutné kontrolovat počet krevních destiček v krvi, aby nedošlo k vynechání vývoje trombocytopenie. Terapie heparinem trvá obvykle 3 až 5 dnů s postupným snižováním dávky a dalším rušením.

Heparin může způsobit hemoragický syndrom (krvácení) a trombocytopenii (snížení počtu krevních destiček v krvi). Při jeho dlouhodobém užívání ve velkých dávkách je pravděpodobný vznik alopecie (alopecie), osteoporózy a hypoaldosteronismu. V některých případech dochází k alergickým reakcím a ke zvýšení hladiny alaninaminotransferázy v krvi.

Heparin je kontraindikován u hemoragického syndromu a trombocytopenie, žaludečních vředů a dvanáctníkových vředů, krvácení z močových cest, perikarditidy a akutní srdeční aneuryzma.

Nízkomolekulární hepariny

Dalteparin, enoxaparin, nadroparin, parnaparin, sulodexid, bemiparin se získávají z nefrakcionovaného heparinu. Od těchto se liší menší velikostí molekuly. To zvyšuje bezpečnost léků. Účinek se stává delší a předvídatelnější, takže použití nízkomolekulárních heparinů nevyžaduje laboratorní monitorování. Může být prováděna pomocí fixních dávek - injekčních stříkaček.

Výhodou heparinů s nízkou molekulovou hmotností je jejich účinnost při subkutánním podání. Kromě toho mají výrazně nižší riziko vedlejších účinků. Proto v současné době deriváty heparinu vytěsňují heparin z klinické praxe.

Nízkomolekulární hepariny se používají k prevenci tromboembolických komplikací během chirurgických operací a hluboké žilní trombózy. Používají se u pacientů, kteří jsou na lůžku a mají vysoké riziko těchto komplikací. Kromě toho jsou tyto léky široce předepisovány pro nestabilní anginu pectoris a infarkt myokardu.

Kontraindikace a nežádoucí účinky této skupiny jsou stejné jako u heparinu. Závažnost a četnost vedlejších účinků je však mnohem menší.

Přímé inhibitory trombinu

Přímé inhibitory trombinu, jak již název napovídá, přímo inaktivují trombin. Současně inhibují aktivitu krevních destiček. Použití těchto léčiv nevyžaduje laboratorní monitorování.

Bivalirudin se podává intravenózně při akutním infarktu myokardu, aby se zabránilo tromboembolickým komplikacím. V Rusku tento lék dosud nebyl aplikován.

Dabigatran (Pradaksa) je tabletovaný přípravek pro snížení rizika trombózy. Na rozdíl od warfarinu neinteraguje s jídlem. Studie pokračují v léčbě tohoto léku v případě konstantní fibrilace síní. Lék je schválen pro použití v Rusku.

Selektivní inhibitory faktoru Xa

Fondaparinux se váže na antitrombin III. Takový komplex intenzivně inaktivuje faktor X a snižuje intenzitu tvorby trombu. On je jmenován subkutánně v akutním koronárním syndromu a žilní trombóze, včetně plicní embolie. Lék nezpůsobuje trombocytopenii a nevede k osteoporóze. Laboratorní kontrola jeho bezpečnosti není nutná.

Fondaparinux a bivalirudin jsou zvláště indikovány u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Snížením frekvence krevních sraženin v této skupině pacientů tato léčiva významně zlepšují prognózu onemocnění.

Fondaparinux se doporučuje pro akutní infarkt myokardu. Nelze jej použít pouze s angioplastikou, protože zvyšuje riziko vzniku krevních sraženin v katétrech.

Klinické studie inhibitorů faktoru Xa ve formě tablet.

Mezi nejčastější vedlejší účinky patří anémie, krvácení, bolesti břicha, bolesti hlavy, svědění, zvýšená aktivita transamináz.

Kontraindikace - aktivní krvácení, těžké selhání ledvin, nesnášenlivost na složky léčiva a infekční endokarditida.

http://doctor-cardiologist.ru/antikoagulyanty-osnovnye-preparaty

Antikoagulancia. Klasifikace. Charakteristika a mechanismus účinku léčiv. Indikace. Principy dávkování, způsob podání. Vedlejší účinky Pomocná opatření. Antagonisté antikoagulancia.

-léky, které zabraňují tvorbě fibrinových vláken a trombóz, přispívají k zastavení růstu již vzniklých krevních sraženin.

Antikoagulancia se dělí do dvou skupin:

1) Přímo působící antikoagulancia - heparin a nízkomolekulární hepariny

2) nepřímé působení antikoagulantů-warfarin, fenilin, sincumar atd.

Přímo působící antikoagulancia

Heparin

Je to endogenní biologicky aktivní látka, získává se z plic skotu.

Jeho fyziologickou úlohou je, že interaguje s neaktivním krevním proteinem, antitrombinem III. V důsledku toho se antitrombin III stává aktivním a je zase spojen s aktivními koagulačními faktory II, IX, X, XI a XII, což znamená potlačení jejich aktivity. Navíc heparin inhibuje proteolytickou aktivitu trombinového a XIII koagulačního faktoru a tím blokuje přechod fibrinogenu na fibrin.

Během léčby heparinem se tedy vyvíjí hypokoagulace, zvyšuje se doba srážení krve, snižuje se riziko trombózy.

V polovině 80. let. frakcionací (depolymerizací) běžných molekul heparinu byl vytvořen tzv. frakcionovaný nebo nízkomolekulární heparin - preparáty vápníku nadroparinu (fraxiparinu), enoxaparinu sodného (clexanu) atd. koagulačního faktoru X, který má malý účinek na aktivitu faktoru II. Jinými slovy, tato skupina léků má výraznější antitrombotický účinek, a protože mírně inhibují tvorbu thrombinu, mají (nízkomolekulární hepariny) méně výrazné antikoagulační účinky, a proto nemají významný vliv na čas srážení krve, což snižuje jejich účinek. riziko krvácení.

Indikace pro použití heparinu v klinické praxi jsou nestabilní angina pectoris a akutní infarkt myokardu, tromboembolické komplikace, tromboflebitida, DIC atd.

V případě předávkování heparinem s normální nebo nízkou molekulovou hmotností proto při vývoji krvácení aplikujte antidotum heparin - lék protamin sulfát.

Nepřímé antikoagulancia

Nepřímé antikoagulancia zahrnují acenokumarol (sincumar), warfarin, fenindion (fenilin) ​​atd.

Základem mechanismu působení této skupiny léčiv spočívá v jejich antagonismu vůči vitamínu K, který se podílí na syntéze krevních koagulačních faktorů II, VII, IX a X. Nepřímé antikoagulancia mají chemickou strukturu podobnou vitamínu K, která je schopna blokovat aktivitu enzymu, který je neaktivní forma vitaminu K v biologicky aktivní látce, čímž se narušuje syntéza faktorů srážení krve nezbytných pro tvorbu krevní sraženiny.

Na rozdíl od heparinu se účinek nepřímých antikoagulancií realizuje pomalu - po jednorázové dávce se účinek vyvíjí za 1-2 dny a trvá 2–4 dny. Používají se per os.

V klinické praxi se nepřímé antikoagulancia používají hlavně k prevenci tromboembolických komplikací při infarktu myokardu, revmatických onemocněních srdce, fibrilaci síní, tromboembolismu, tromboflebitii atd.

V případě předávkování nepřímými antikoagulanty se okamžitě zruší a předepíše se jejich antagonista Vitamin K. Kromě toho se v závažných případech použije čerstvá zmrazená plazma.

Fibrinolytická činidla

- skupinu léků, které způsobují destrukci vytvořených fibrinových vláken a přispívají k resorpci čerstvých (dosud neorganizovaných) krevních sraženin.

Fibrinolytická činidla jsou rozdělena do skupin přímých a nepřímých účinků.

První skupině zahrnují látky přímo ovlivňující krevní plazmu, fibrinovou vláknitou sraženinu. Reprezentantem první skupiny léčiv je fibrinolysin.

Ve druhé skupině Jsou aktivovány aktivátory fibrinolýzy, jsou neaktivní s přímým působením na fibrinová vlákna, ale když jsou zavedeny do těla, aktivují endogenní fibrinolytický systém krve.

Pro nepřímé fibrinolytika, nebo aktivátory plasminogenu, se týká přípravy streptokinázy - enzymového přípravku odvozeného od kultury skupiny p-hemolytické streptokoky C.

Trombolytický účinek streptokinázy je založen na schopnosti léku připojit jednu molekulu plasminogenu k jedné z jeho molekul. Výsledný komplex stimuluje přenos plasminogenu na plasmin. Posledně jmenovaný, na rozdíl od fibrinolyzinu, má schopnost proniknout do trombu a způsobit lýzu fibrinu v krevní sraženině a tím rekanalizovat trombotickou cévu. Kromě toho má streptokináza schopnost inaktivovat fibrinogen, jakož i krevní koagulační faktory V a VII.

Indikace pro klinické použití streptokinázy jsou akutní infarkt myokardu (prvních 12 hodin), plicní embolie a její větve, periferní arteriální trombóza, hluboká žilní trombóza atd.

Systémová fibrinolýza způsobená léčivem může způsobit závažné systémové krvácení, a proto je v průběhu léčby nutné neustále sledovat fibrinolytickou aktivitu v krvi, jakož i obsah fibrinogenu v něm.

V posledních letech byl do klinické praxe zaveden lék alteplaza, aktivátor tkáňového plasminogenu.

Příčné profily násypů a pobřežních pásů: V městských oblastech je ochrana bank navržena tak, aby splňovala technické a ekonomické požadavky, ale obzvláště důležité jsou estetické.

Organizace povrchového odtoku vody: Největší množství vlhkosti na světě se odpaří z povrchu moří a oceánů (88).

Jednoplášťová dřevěná podpěra a zpevnění rohových podpěr: Nadzemní přenosové věže jsou konstrukce určené k udržování vodiče v požadované výšce nad zemí, vodou.

http://cyberpedia.su/14x8c0f.html

Přímo působící antikoagulancia: indikace a kontraindikace. Přehled fondů

Antikoagulancia jsou jednou ze skupin léků, které ovlivňují krevní koagulační systém a zabraňují tvorbě krevních sraženin v krevních cévách. V závislosti na mechanismu účinku jsou tyto léky obvykle rozděleny do 2 podskupin: přímé a nepřímé antikoagulancia. Níže hovoříme o první skupině antikoagulancií - přímé akci.

Systém srážení krve: základní fyziologie

Koagulace krve je kombinací fyziologických a biochemických procesů zaměřených na zastavení krvácení, které začalo dříve. Jedná se o ochrannou reakci těla, která zabraňuje masivní ztrátě krve.

Koagulace krve probíhá ve dvou fázích:

• primární hemostáza;
• enzymatická koagulace.

Primární hemostáza

Do tohoto komplexního fyziologického procesu jsou zapojeny tři struktury: cévní stěna, centrální nervový systém a krevní destičky. Když je poškozena cévní stěna a začíná krvácení, hladké svaly, které jsou v ní umístěny kolem místa perforace, jsou stlačeny a křeče cév. Povaha této události je reflex, to znamená, že nastane nedobrovolně, po odpovídajícím signálu nervového systému.

Dalším krokem je adheze (lepení) destiček na místo poškození cévní stěny a agregace (vazby) mezi nimi. Po 2-3 minutách se krvácení zastaví, protože místo poranění je zaneseno krevní sraženinou. Tento trombus je však stále volný a krevní plazma v místě poranění je stále tekutá, takže za určitých podmínek se může vyvinout krvácení s novou silou. Podstatou další fáze primární hemostázy je, že krevní destičky procházejí řadou metamorfóz, v důsledku čehož jsou z nich uvolňovány 3 faktory srážení krve: jejich interakce vede ke vzniku trombinu a začíná řada chemických reakcí - enzymatická koagulace.

Enzymatická koagulace

Když se objeví stopy trombinu v oblasti poškození cévní stěny, objeví se kaskáda reakcí interakce faktorů koagulace tkání s krví, objevuje se další faktor - tromboplastin, který interaguje se speciální látkou protrombin za vzniku aktivního trombinu. K této reakci dochází také za účasti vápenatých solí, přičemž trombin interaguje s fibrinogenem a tvoří se fibrin, což je nerozpustná látka - sraženiny vlákniny.

Dalším stupněm je komprese nebo retrakce krevní sraženiny, která je dosažena jeho zhutněním, stlačením, což má za následek oddělení transparentního kapalného séra.
Poslední fází je rozpouštění nebo lýza dříve vytvořeného trombu. Během tohoto procesu mezi sebou navzájem interaguje mnoho látek a výsledkem je přítomnost enzymu fibrinolysinu v krvi, zničení fibrinového vlákna a jeho přeměna na fibrinogen.
Je třeba poznamenat, že část látek podílejících se na procesech koagulace vzniká v játrech s přímou účastí vitamínu K: nedostatek tohoto vitamínu vede k porušování procesů koagulace.

Indikace a kontraindikace při použití antikoagulancií s přímým účinkem

Používejte léky této skupiny v následujících situacích:

• zabránit tvorbě krevních sraženin nebo omezit jejich lokalizaci během různých chirurgických zákroků, zejména na srdci a krevních cévách;
• v případě progresivní anginy pectoris a akutního infarktu myokardu;
• s embolií a trombózou hlubokých žil a periferních tepen, cév mozku, očí, plicních tepen;
• s diseminovanou intravaskulární koagulací;
• za účelem prevence srážení krve v řadě laboratorních vyšetření;
• k udržení snížené srážlivosti krve během hemodialýzy nebo kardiopulmonálního bypassu.

Každý z přímých antikoagulancií má své vlastní kontraindikace pro použití, především tyto:

Doporučuje se být opatrný při předepisování těchto léků velmi vyčerpaným pacientům, během těhotenství, během prvních 3 - 8 dnů po porodu nebo po operaci, v případě vysokého krevního tlaku.

Klasifikace přímo působících antikoagulancií

V závislosti na vlastnostech struktury a mechanismu účinku jsou léky této skupiny rozděleny do 3 podskupin:

• nefrakcionované heparinové přípravky (heparin);
• léky s nízkomolekulárním heparinem (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin a další);
• heparinoidy (Sulodexide, pentosan polysulfát);
• přímé inhibitory trombinu - hirudinové přípravky.

Nefrakcionované preparáty heparinu

Hlavním zástupcem této třídy léků je heparin.
Antitrombotický účinek tohoto léčiva je schopnost jeho řetězců inhibovat hlavní koagulační enzym, trombin. Heparin se váže na koenzym - antitrombin III, v důsledku čehož se aktivně váže na skupinu faktorů srážení plazmy, což snižuje jejich aktivitu. Se zavedením heparinu ve velkém dávkování také inhibuje přeměnu fibrinogenu na fibrin.

Kromě výše uvedeného má tato látka řadu dalších účinků:

• zpomaluje agregaci a adhezi destiček, leukocytů a erytrocytů;
• snižuje stupeň vaskulární permeability;
• zlepšuje krevní oběh v sousedních cévách, kolaterály;
• snižuje spazmus cévní stěny.

Heparin se vyrábí ve formě injekčního roztoku (1 ml roztoku obsahuje 5 000 U účinné složky) a také ve formě gelů a mastí pro místní použití.

Heparin se podává subkutánně, intramuskulárně a intravenózně.

Lék působí rychle, ale, bohužel, relativně krátce - jedinou intravenózní injekcí, začne působit téměř okamžitě a účinek trvá 4-5 hodin. Při zavádění do svalu se účinek vyvíjí za půl hodiny a trvá až 6 hodin, při subkutánní injekci - za 45-60 minut a až 8 hodin.

Heparin je často předepisován samostatně, ale v kombinaci s fibrinolytiky a antitrombocyty.
Dávky jsou individuální a závisí na povaze a závažnosti onemocnění, jakož i na jeho klinických projevech a laboratorních parametrech.

Působení heparinu musí být kontrolováno stanovením parciálního tromboplastinového času aktivovaného APTT - nejméně jednou za 2 dny během prvního týdne terapie a poté méně často - jednou za 3 dny.

Vzhledem k tomu, že rozvoj hemoragického syndromu je možný na pozadí zavedení tohoto léku, měl by být podáván pouze v nemocnici pod neustálým dohledem zdravotnického personálu.
Kromě krvácení může heparin vyvolat rozvoj alopecie, trombocytopenie, hyper aldosteronismu, hyperkalemie a osteoporózy.

Přípravky heparinu pro místní použití jsou Lioton, Linoven, Thrombophob a další. Používají se k profylaxi a také při komplexní léčbě chronické žilní insuficience: zabraňují tvorbě krevních sraženin v safenózních žilách dolních končetin a také snižují otoky končetin, odstraňují závažnost a snižují závažnost bolesti.

Přípravky s nízkým molekulárním heparinem

Jedná se o novou generaci léků s vlastnostmi heparinu, ale s řadou příznivých vlastností. Inaktivací faktoru Xa je pravděpodobnější, že sníží riziko vzniku krevních sraženin, zatímco jejich antikoagulační aktivita je méně výrazná, což znamená, že krvácení je méně pravděpodobné. Kromě toho jsou nízkomolekulární hepariny lépe absorbovány a trvají déle, to znamená, že k dosažení tohoto účinku je zapotřebí menší dávka léčiva a menší počet injekcí. Kromě toho způsobují osteoporózu a trombocytopenii pouze ve výjimečných případech, velmi vzácně.

Hlavní zástupci nízkomolekulárních heparinů jsou Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Bemiparin. Zvažte každý z nich podrobněji.

Dalteparin (Fragmin)

Srážení krve se mírně zpomaluje. Potlačí agregaci, prakticky neovlivňuje adhezi. Kromě toho má do jisté míry imunosupresivní a protizánětlivé vlastnosti.
K dispozici ve formě injekčního roztoku.

Lék se vstřikuje do žíly nebo subkutánně. Intramuskulární injekce je zakázána. Dávkování podle schématu, v závislosti na onemocnění a závažnosti pacienta. S použitím dalteparinu je možný pokles hladiny krevních destiček v krvi, vývoj krvácení, stejně jako lokální a obecné alergické reakce.
Kontraindikace jsou podobné kontraindikacím jiných léčiv ze skupiny přímo působících antikoagulancií (uvedených výše).

Enoxaparin (Clexane, Novoparin, Flenox)

Po subkutánním podání se rychle a úplně vstřebává do krve. Maximální koncentrace je zaznamenána za 3-5 hodin. Eliminační poločas je více než 2 dny. Vylučuje se močí.

K dispozici ve formě injekčního roztoku. Injikuje se zpravidla subkutánně v oblasti břišní stěny. Podaná dávka závisí na onemocnění.
Vedlejší účinky jsou standardní.
Nepoužívejte tento lék u pacientů náchylných k bronchospasmu.

Nadroparin (Fraxiparin)

Kromě přímého antikoagulačního působení má také imunosupresivní a protizánětlivé účinky. Navíc snižuje hladinu β-lipoproteinů a cholesterolu v krvi.
Po subkutánním podání je absorbován téměř úplně, maximální koncentrace léčiva v krvi je zaznamenána po 4-6 hodinách, poločas je 3,5 hodiny v primárním a 8-10 hodin při opakovaném podání nadroparinu.

Zpravidla se injikuje do vlákna břicha: subkutánně. Frekvence podávání je 1-2 krát denně. V některých případech se používá intravenózní podání pod kontrolou parametrů srážení krve.
Dávkování je závislé na patologii.
Vedlejší účinky a kontraindikace jsou podobné účinkům jiných léčiv v této skupině.

Bemiparin (Cybor)

Má výrazný antikoagulační a mírný hemoragický účinek.

Po subkutánním podání se léčivo rychle a úplně vstřebává do krve, kde je jeho maximální koncentrace zaznamenána za 2-3 hodiny. Poločas rozpadu léčiva je 5-6 hodin. Pokud jde o způsob chovu dnes, nejsou žádné informace.

Uvolňování formy - injekční roztok. Způsob podání je subkutánní.
Dávky a trvání léčby závisí na závažnosti onemocnění.
Vedlejší účinky a kontraindikace jsou uvedeny výše.

Nedoporučuje se užívat lék současně s jinými antikoagulancii, nesteroidními protizánětlivými léky, systémovými glukokortikoidy a dextranem: všechny tyto léky zvyšují účinek bemiparinu, který může způsobit krvácení.

Heparinoidy

Jedná se o skupinu mukopolysacharidů polosyntetického původu, která má vlastnosti heparinu.
Přípravky této třídy působí výhradně na faktor Xa, bez ohledu na angiotensin III. Mají antikoagulační, fibrinolytický účinek a účinek snižující lipidy.

Zpravidla se používají k léčbě pacientů s angiopatií způsobených zvýšenými hladinami glukózy v krvi: v případě diabetes mellitus. Kromě toho se používají k prevenci trombózy během hemodialýzy a během chirurgických operací. Používají se také při akutních, subakutních a chronických onemocněních aterosklerotické, trombotické a tromboembolické povahy. Zvýšení antianginózního účinku léčby pacientů s anginou pectoris (to znamená snížení závažnosti bolesti). Hlavními zástupci této skupiny léčiv jsou sulodexin a pentosan polysulfát.

Sulodexin (Wessel Due F)

K dispozici ve formě kapslí a injekčního roztoku. Doporučuje se podávat intramuskulárně po dobu 2-3 týdnů, poté perorálně po dobu dalších 30-40 dnů. Průběh léčby je 2krát ročně a častěji.
Během podávání léku je možné nevolnost, zvracení, bolest žaludku, hematomy v místě vpichu injekce a alergické reakce.
Kontraindikace jsou časté u heparinových léků.

Pentosan Polysulfate

Tablety uvolňující formu a injekční roztok.
Způsob podání a dávkování se liší v závislosti na charakteristikách onemocnění.
Při požití v malých množstvích: jeho biologická dostupnost je pouze 10%, v případě subkutánního nebo intramuskulárního podání bývá biologická dostupnost 100%. Maximální koncentrace v krvi je zaznamenána během 1-2 hodin po požití, poločas je roven dny nebo více.
Zbytek léku je podobný jiným lékům antikoagulační skupiny.

Hirudinové přípravky

Látka vylučovaná slinnými žlázami pijavice, hirudin, má antitrombotické vlastnosti podobné heparinovým přípravkům. Jeho mechanismus účinku je vázat se přímo na trombin a nevratně ho inhibovat. Má částečný účinek na jiné faktory srážení krve.

Není to tak dávno, kdy byly vyvinuty léky na bázi hirudinu - Piyavit, Revask, Girolog, Argatroban.

Chtěli bychom samostatně říci o dvou relativně nových lécích s antikoagulačním účinkem - to je fondaparinux a rivaroxaban.

Fondaparinux (Arixtra)

Tento lék má antitrombotický účinek selektivní inhibicí faktoru Xa. Jakmile se fondaparinux dostane do organismu, váže se na antithrombin III a několikrát zvyšuje neutralizaci faktoru Xa. V důsledku toho je proces koagulace přerušen, trombin se netvoří, a proto se nemůže vytvořit tromb.

Po subkutánním podání se rychle a úplně vstřebává. Po jednorázové injekci léku je jeho maximální koncentrace v krvi zaznamenána po 2,5 hodině. V krvi se váže na antitrombin II, který určuje jeho účinek.

Vylučuje se hlavně nezměněnou močí. Poločas je 17 až 21 hodin v závislosti na věku pacienta.

K dispozici ve formě injekčního roztoku.

Způsob podání je subkutánní nebo intravenózní. Intramuskulární se nepoužije.

Dávka léčiva závisí na typu patologie.

Pacienti se sníženou funkcí ledvin vyžadují úpravu dávky přípravku Arikstry v závislosti na clearance kreatininu.

Pacienti s výrazným snížením funkce jater, lék se používají velmi opatrně.
Nesmí se užívat současně s léky, které zvyšují riziko krvácení.

Rivaroxaban (Xarelto)

Tento lék má vysokou selektivitu vůči faktoru Xa, který inhibuje jeho aktivitu. Vyznačuje se vysokou biologickou dostupností (80-100%), když se užívá orálně (to znamená, že se dobře vstřebává v gastrointestinálním traktu, když se užívá orálně).

Maximální koncentrace rivaroxabanu v krvi je zaznamenána za 2-4 hodiny po jednorázovém požití.

Vylučuje se z těla v polovině močí, napůl s fekální hmotou. Poločas je v rozmezí 5-9 až 11-13 hodin, v závislosti na věku pacienta.

Forma vydání - pilulky.
Požití, bez ohledu na jídlo. Stejně jako u jiných přímých antikoagulancií se dávkování léku liší v závislosti na typu onemocnění a jeho závažnosti.

Užívání rivaroxabanu se nedoporučuje u pacientů léčených některými antimykotiky nebo léky proti HIV, protože mohou zvýšit koncentraci přípravku Xarelto v krvi, což může způsobit krvácení.

Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin vyžadují úpravu dávky rivaroxabanu.
Ženy v reprodukčním věku by měly být spolehlivě chráněny před těhotenstvím v průběhu léčby tímto lékem.

Jak vidíte, moderní farmakologický průmysl nabízí významnou volbu přímo působících antikoagulancií. V žádném případě samozřejmě nemůžete samy léčit, všechny léky, jejich dávkování a dobu užívání určuje pouze lékař, a to na základě závažnosti onemocnění, věku pacienta a dalších významných faktorů.

Který lékař kontaktovat

Přímé antikoagulancia předepisuje kardiolog, flebolog, angiolog nebo cévní chirurg, stejně jako specialista na hemodialýzu (nefrolog) a hematolog.

http://myfamilydoctor.ru/antikoagulyanty-pryamogo-dejstviya-pokazaniya-i-protivopokazaniya-obzor-sredstv/

Antikoagulancia. Klasifikace mechanismem působení.

Každá studentská práce je drahá!

100 p bonus pro první zakázku

. Léky používané k prevenci a léčbě trombózy

1. Prostředky snižující agregaci krevních destiček (protidestičková činidla)

2. Fondy, které snižují krevní srážlivost (antikoagulancia)

3. Fibrinolytická činidla (trombolytická činidla)

Fondy, které snižují srážení krve (antikoagulancia)

1. Přímá akce (ovlivňující faktory)

2 Nepřímá akce (faktor inhibiční syntézy v játrech)

a) antagonisty heparinu

b) Nepřímí antagonisté:

Heparin (heparin) - přírodní antikoagulant, který se získává ze zvířecí tkáně; sulfatovaný mukopolysacharid; molekulová hmotnost 15 000.

Heparin působí jako kofaktor antitrombinu III. Antithrombin III inaktivuje trombin (koagulační faktor IIa; plazmatická plazmatická proteáza, která přeměňuje rozpustný fibrinogen na nerozpustný fibrin), jakož i koagulační faktory IXa, Xa, XIa, XIIa. Působení antitrombinu III je relativně pomalé.

Heparin tvoří komplex s trombinem a antithrombinem III. Současně je účinek antitrombinu III na trombin urychlen přibližně 1000krát; aktivita trombinu rychle klesá, tvorba nerozpustných fibrinových vláken se snižuje.

V kombinaci s antithrombinem III heparin také inhibuje koagulační faktory IXa, Xa, XIa, XIIa. Působení heparinu tak snižuje aktivitu trombinu a narušuje tvorbu trombinu z protrombinu. Heparin nepůsobí na trombin vázaný na fibrin (v této sloučenině si trombin zachovává enzymatickou aktivitu).

Léčba heparinem je dávkována do IU a je obvykle aplikována intravenózně, vzácněji pod kůži (není injikována intramuskulárně kvůli nebezpečí hematomů). Trvání účinku po jedné injekci - 4-12 hodin (v závislosti na dávce a způsobu podání).

Po ukončení působení srážení heparinu se zvyšuje. Heparin by měl být podáván pod kůži každých 8–12 hodin.

Uvolněte heparin léčiva v lahvičkách po 5 ml s obsahem 5000 IU v 1 ml.

1) pro prevenci a léčbu hluboké žilní trombózy;

2) s plicním tromboembolismem;

3) s nestabilní anginou pectoris, infarktem myokardu;

4) koronární angioplastika;

5) v případě akutní trombotické okluze periferních tepen;

6) k prevenci periferní arteriální trombózy;

7) pro prevenci trombózy při fibrilaci síní.

Lokálně užívaná heparinová mast.

Jelikož se heparin váže na plazmatické proteiny, endotelové buňky, může se závažnost antikoagulačního účinku lišit. Proto je při dlouhodobém užívání heparinu nezbytné monitorování krevní srážlivosti.

Vedlejší účinky heparinu:

• krvácení;
• hypersenzitivní reakce (kopřivka, angioedém, anafylaxe);
• trombocytopenie;
• hyperkalemie (nesmí být používán ve spojení s inhibitory ACE);
• osteoporózy při dlouhodobém užívání.

Heparin je kontraindikován u poruch koagulace, hemoragické diatézy, trombocytopenie, žaludečních vředů a dvanáctníkových vředů, urolitiázy, dělohy a hemoroidního krvácení, závažné hypertenze, po vážných zraněních a chirurgických zákrocích.

1. Antikoagulancia přímého typu účinku

- Nízký molekulární heparin (Epoxparin, Dalteparin)

- Hirudin (z pijavic)

- Na citrát (používá se pouze v laboratorní praxi)

- Jako farmakologický lék heparin je k dispozici ve formě sodné nebo vápenaté soli (Calciparin) s aktivitou 5 000, 10 000 a 20 000 IU v 1 ml

Mechanismus účinku heparinu:

1) Heparin, který je záporně nabitou molekulou, komunikuje svůj náboj s vaskulárním endotheliem, což vede k inhibici adheze destiček

2) Heparin má své vlastní anti-agregační vlastnosti

3) Heparin, který je kofaktorem antitrombinu III, urychluje přechod trombinu na neaktivní formu (mettrombin)

4) Heparin inaktivuje X plazmatický koagulační faktor

5) Heparin urychluje přechod plasminogenu na plasmin

2) Protizánětlivé a antialergické

- je antagonista zánětlivých mediátorů (serotonin a histamin)

- blokuje enzym hyaluronidázu

- snižuje aktivitu systému komplementu

- narušuje interakci T a B lymfocytů a inhibuje přechod B lymfocytů do plazmatických buněk

- snižuje plazmatickou koncentraci cholesterolu, TAG a VLDL a zvyšuje koncentraci HDL

Doba srážení v N = 5-7 minut, při užívání heparinu, doba srážení je povolena až 12 minut nad - předávkování

- Používá se protamin sulfát, jehož molekuly mají kladný náboj a inaktivují negativně nabitý heparin

2. Antikoagulancia nepřímého typu účinku

1) Deriváty 4-hydroxykumarinu

2) Deriváty indandiolu

- jsou antagonisty vitamínu K a blokují karboxylaci faktorů krevní srážlivosti závislých na vitamínu K (II, V, VII, IX, X), proto se v játrech tvoří defektní a funkčně neaktivní faktory srážení krve

1) MI v subakutním období

2) Sekundární prevence infarktu myokardu

3) Trombóza hluboké žíly

5) Fibrilace síní

6) U pacientů s protetickými srdečními chlopněmi a cévními protézami

Prothrombinový index je vyšetřován v krvi (v N = 85-110%)

Na pozadí protidrogové léčby může být snížena na 50-55%.

V případě předávkování se používá vitamín K nebo jeho ve vodě rozpustná forma - vikasol

http://students-library.com/library/read/7193-antikoagulanty-klassifikacia-po-mehanizmu-dejstvia

Klasifikace a mechanismus účinku antikoagulancií

Antikoagulancia představují skupinu činidel proti srážení, která zabraňují tvorbě sraženiny v krevním oběhu. Vytvářejí podmínky pro udržování krve v tekuté formě a také pomáhají udržovat tekutý stav ve stavu zachování integrity cévní stěny.

Tyto léky jsou rozděleny na přírodní (přírodní) a syntetické. První se vyrábí v lidském těle, jiné se vyrábějí uměle a používají se v medicíně k léčbě patologií.

Přirozeně

Tato kategorie má také vlastní klasifikaci:

V prvním případě jsou tyto látky přítomny v těle (v krevních složkách) za normálních podmínek. Ve druhé variantě jsou produkovány v krvi v důsledku vývoje určitých patofonů.

Fyziologická skupina je zase rozdělena na primární (syntetizované tělem) a sekundární (tvořená rozdělením faktorů koagulačních procesů při tvorbě fibrinu a jeho rozkladu).

1. Primární přírodní původ je rozdělen do podskupin:
   • Antithrombins.
   • Antithromboplastiny.
   • Inhibitory fibrinové samo-sestavení.
2. Sekundární fyziologické formy. Jsou tvořeny v důsledku hemokoagulace a rozkladu hemocutu fibrinu po rozdělení části koagulačních faktorů, které v důsledku degradace ztratí koagulační charakteristiky a stanou se anti-koagulačními. Patologická skupina je speciální protilátky vytvořené při patologiích a akumulovaných, které interferují s hemokoagulací. V důsledku některých autoimunitních patologií se v krvi objevují abnormální proteiny, které mají antithrombinový vliv nebo inhibují koagulační faktory II, V, Xa.

Umělý typ antikoagulancií

V moderní praktické hematologii, velké množství anti-koagulační léky jsou produkovány uměle. Seznam indikací pro použití uvádí následující patsatsiya:

• kardioinfarkt;
• plicní infarkt;
• srdeční insuficience;
• tromboflebitida dolních končetin;
• trombóza;
• křečové žíly;
• mozkové mrtvice trombotického a embolického charakteru;
• chronická aneuryzma;
• poruchy rytmu;
• uměle integrované kardiovaskulární přístroje;
• prevence mozkové a srdeční aterosklerózy, periferních arteriálních cév;
• mitrální kardioporus;
• poporodní tromboembolické příhody;
• prevence pooperační trombózy.

Klasifikace podle mechanismu působení

Tyto látky jsou klasifikovány jako přímé a nepřímé podle rychlosti a mechanismu působení, trvání akce. První možnost přímo ovlivňuje hemokoagulační faktory a inhibuje jejich aktivitu. Druhá možnost ovlivňuje nepřímo: inhibují tvorbu faktorů v jaterní tkáni. Nechat farmaceutický průmysl ve formě tablet, ve formě injekčních roztoků, ve formě masti a gelové formy.

Přímé účinky na koagulační faktory přímo, protože se nazývají rychle působící léky. Inhibují tvorbu fibrinových vláken, tvorbu krevních sraženin a inhibují růst vzdělaných. Zařazeno do několika skupin:

• heparin;
• hirudin;
• nízkomolekulární heparin;
• Danaparoid, Lepirudin;
• hydrocitrát sodný.

Orální antikoagulancia nové generace (PLA)

Antikoagulanty v moderní lékařské praxi jsou považovány za nepostradatelné pro léčbu mnoha patologií. Nicméně široce používané umělé formy mají mnoho vedlejších účinků, výhod a nevýhod. Pozitivní stránkou nových antikoagulancií je:

• v případě léčby PLA je snížena pravděpodobnost hemoragických příhod;
• účinek nastane po 120 minutách a rychle se zastaví;
• s kontraindikacemi užívání warfarinu;
• snížený dopad jiných léků a potravinářských výrobků;
• trombin je reverzibilně potlačován.

Negativní strana je:

• značný počet testů pro každé léčivo;
• povinné pravidelné přijetí;
• u pacientů trpících částečně nesnášenlivostí, tito pacienti dříve neměli žádnou reakci na užívání starých léků proti srážení krve;
• pravděpodobnost hemoragických jevů v zažívacím traktu.

Nejběžnějším zástupcem je Dabigatran, který je primárně indikován jako profylaktický pro rozvoj venózní tromboembolie.

Léky patřící do nepřímých antikoagulancií nemají téměř žádné rozdíly se zástupci přímých antikoagulancií, seznam těchto léků dosud nebyl nalezen v moderní medicíně.

Inovační léčiva Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran se zřejmě stane alternativní možností léčby poruch fibrilace síní. Hlavní výhodou je absence potřeby pravidelného monitorování hemopoetických ukazatelů a absence interakce s jinými zdravotnickými prostředky.

http://nashynogi.ru/lekarstva/klassifikaciya-i-mexanizm-dejstviya-antikoagulyantov.html

Antiagregační činidla, antikoagulancia a fibrinolytická činidla. Klasifikace. Charakteristika a mechanismus účinku léčiv. Indikace pro jmenování. Vedlejší účinky Pomocná opatření

Prostředky, které interferují s adhezí, agregací destiček. Inhibuje tvorbu trombocytů trombocytů.

Klasifikace mechanismem inhibice agregace.

1. léky, které inhibují syntézu tromboxanu A2:

- kyselina acetylsalicylová (trombotická ACC) - nevratně blokuje krevní destičky TSOG1

- triflusal, indobufen - reverzibilní blok TSOG1

- inhibitory dazoxibenu, pyrmagrelu, thromboxanu syntetázy

- Ridogrel - blokuje tromboxan syntetázu a blokuje tromboxan A2 a endopiraxidové receptory

2. Léky, které stimulují jednoduchý cyklinový systém:

- Epoprostenol - stimuluje jednoduché cyklinové receptory

- Karbacyklin - analog cyklocyklinu [4]

3. BOS, jiný mechanismus účinku:

a) Antagonisté glykoproteinu 2b | 3a - receptory krevních destiček: tirofiban, lamifiban - podáván iv, sibrafiban - požitý

b) Antagonisté receptorů adenosintrifosfátu (purin P2y) na destičkách. Inhibuje agregaci destiček: tiklopidin, klopidogrel

c) Inhibitor adenosin deaminázy a fosfodiesterázy III: dipyridamol (curantil), pentoxifylin (trental)

Indikace. Onemocnění koronárních tepen, ischemická cévní mozková příhoda, po protetických srdečních chlopních, periferní arteriální trombóze, perkutánní koronární koronární antioplastice - abtsiksimab

Zabraňují tvorbě fibrinových sraženin.

Antikoagulancia přímé akce.

Heparin blokuje prakticky všechny faktory srážení krve, interferuje s přechodem protrombinu na trombin a inhibuje aktivitu trombinu, inhibuje aktivitu hyaluronidázy a mírně zvyšuje fibrinolytické vlastnosti krve. Ve velkých dávkách heparin inhibuje agregaci krevních destiček (hromadí se na povrchu endotelových buněk a krevních buněk, poskytuje negativní náboj a endotel a destičky, brání jejich adhezi a agregaci).

Heparin se podává pouze parenterálně, dávkovaný v jednotkách účinku. Působí rychle, ale krátce. Trvání závisí na způsobu podání. Okamžitě, 2-5 hodin. V / m začátek 15-30 minut, doba trvání 2-6 hodin P / na začátek 40-60 minut, doba trvání až 8 hodin.

Indikace. Prevence trombózy při onemocněních CAS, těhotenství, uchovávání krve, revmatoidní artritida - má imunosupresivní aktivitu

Vedlejší účinky Hemoragický syndrom, Alergické reakce, Vypadávání vlasů, Osteoporóza, Snížený krevní tlak, Dyspepsie

Nepřímé antikoagulancia.

Syntéza 2,7, 9,10 koagulačních faktorů v játrech je inhibována. Antagonisté vitaminu K. Jsou podávány uvnitř. Účinek se vyvíjí za 2-3 dny, trvá až 1 týden.

1. Produkovat 4-oxyfumarin: nedicoumarin, syncumar, warfarin

2. Deriváty fenylindanionu: fenindon, anisindion

Indikace. prevence a léčba trombózy hlubokých žil dolních končetin, tromboflebitidy u anginy pectoris, infarktu myokardu, prevence trombózy a embolie v pooperačním období, po protetických srdečních chlopních

Vedlejší účinky Hemoragický syndrom, toxické a alergické reakce (nevolnost, zvracení, průjem, toxická hepatitida, kožní reakce, leuko- a trombocytopenie, hemolytické stavy)

Při předepisování léků je třeba sledovat protrombinový index.

Fibrinolytická činidla jsou schopna rozpustit již vytvořené fibrinové sraženiny.

podporovat přenos inaktivního plasminogenu (profibrinolysinu) na plasmin (fibrinolysin) jak v trombu, tak v plazmě. Účinné s čerstvými krevními sraženinami (až 3 dny)

Vstup do / v kapání (struino) s tromboflebitidou, plicním cévním tromboembolismem, septickou trombózou atd.

Přímé fibrinolytika.

FIBRINOLYSIN (analog přirozeného fibrinolysinu (plasmin), proteolytického enzymu. Pomalu depolymeruje fibrin v povrchových vrstvách trombu.

Fibrinolizin podávaný v / v kapání

Působí pouze na čerstvé krevní sraženiny. Fibrinolysin je urgentní lék, je předepisován pro trombózu očních cév, srdce.

Fibrinolizin také ničí fibrinogen a protrombin v krvi (může docházet ke krvácení)

Streptokináza (streptase, streptoliasis, avelysin, kabikinaz) produkt streptokokového odpadu

Streptodekaza- dlouhodobé akce

Urokináza (purotsin, ukidan) - (získaný genetickým inženýrstvím)

Vedlejší účinky

Hypertermie, zimnice, bolest hlavy, bolest kloubů, nevolnost, zvracení, tachykardie, vyrážka - se zavedením streptolie, mohou existovat protilátky proti streptokokům a produkty jejich vitální aktivity v těle

Známky otravy: bolest hlavy, nevolnost a celková slabost; dále se může objevit: krvácení z dásní; v těžkých případech - vnitřní krvácení a krvácení.
Opatření první pomoci: t
- To by mělo způsobit zvracení, pak dát aktivní uhlí (10-15 drcených tablet na sklenici vody) a solné projímadlo (lžíce glauberovy soli na sklenici vody).
–Antidoty: vitamíny K3 (vikasol), K1 (fytomadadion), používané pod lékařským dohledem.

3 Antivirová činidla. Klasifikace. Mechanismus působení. Farmakologické vlastnosti léčiv. Způsoby použití. Vedlejší účinky

http://studopedia.org/8-211328.html